【對(duì)話人物】 北京市衛(wèi)計(jì)委黨委書記方來英
【對(duì)話動(dòng)機(jī)】2017年4月8日，北京市醫(yī)藥分開綜合改革正式啟動(dòng)，參與此次改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)多達(dá)3600余家。
北京市此次醫(yī)改選擇了一條與其他城市多有不同的改革路徑：取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，三項(xiàng)政策同時(shí)實(shí)施。
為何北京醫(yī)改三項(xiàng)政策同時(shí)聚集在價(jià)格上？改革效果如何？取消藥品加成，醫(yī)院收入是否出現(xiàn)大幅下滑？設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，患者的就醫(yī)成本有沒有增加？醫(yī)院取消藥品加成后，北京市對(duì)醫(yī)院有沒有財(cái)政補(bǔ)償？
近日，北京醫(yī)改即將滿4個(gè)月。新京報(bào)記者對(duì)話北京市衛(wèi)計(jì)委黨委書記方來英，他對(duì)這些問題給予了解答。
▍北京醫(yī)改實(shí)際是供給側(cè)改革
新京報(bào)：北京取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格三項(xiàng)政策同步實(shí)施，為何會(huì)選擇這樣的一種改革路徑？
方來英：北京這座城市，醫(yī)療管理體系很復(fù)雜，有中央單位、有部隊(duì)、有市屬的，還有其他企事業(yè)單位，但是他們又同在一個(gè)地區(qū)，所以他們的基本衛(wèi)生政策要一致。
外省有些地方是通過調(diào)整財(cái)政補(bǔ)償比例，我們覺得這條路在北京走不通。北京的醫(yī)療體系中，各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政隸屬關(guān)系是不同的。所以我們要討論這個(gè)公共政策，一定是對(duì)所有在這個(gè)區(qū)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是一樣的政策，這個(gè)政策就是價(jià)格。
實(shí)際上，北京醫(yī)改所有的政策都聚集在價(jià)格上。這是可以形成區(qū)域公共政策的一個(gè)杠桿。我們看到，取消藥品加成，直觀上看到的變化是藥價(jià)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)也是價(jià)格，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格還是價(jià)格，藥品招標(biāo)最后結(jié)果也反映在藥品價(jià)格上。
新京報(bào)：為什么三者要同步進(jìn)行，他們相互之間的關(guān)系是怎樣的？
方來英：對(duì)于醫(yī)改，中央有三句話，第一句是人民群眾得實(shí)惠。老百姓怎么叫得實(shí)惠？服務(wù)要好，價(jià)格要低。第二，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞。醫(yī)務(wù)人員怎么能受到鼓舞？首先收入不能少，不僅是收入，他的社會(huì)認(rèn)同感、職業(yè)發(fā)展前景，都會(huì)影響到他的積極性。第三句，資金保障可持續(xù)。如果現(xiàn)在說免費(fèi)醫(yī)療，完全依賴醫(yī)保，政府承受不了。
在設(shè)計(jì)醫(yī)改的總體政策時(shí)，必須要考慮這三個(gè)因素。但這就出了一個(gè)問題，我們要平衡這三者之間的關(guān)系，錢在哪？
我們把這三項(xiàng)改革政策合在一起，讓它們之間聯(lián)動(dòng)。我覺得，實(shí)際上我們做的也是供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，我們?cè)谡{(diào)整不同的結(jié)構(gòu)。
首先，藥品零加成調(diào)整了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，醫(yī)院的財(cái)務(wù)收入結(jié)構(gòu)發(fā)生了變化，在醫(yī)院不依賴藥價(jià)的時(shí)候，輔之以價(jià)格調(diào)整，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，醫(yī)院的醫(yī)療行為、市民的就醫(yī)行為也都發(fā)生了變化。
▍醫(yī)改后三級(jí)醫(yī)院門診量下降
新京報(bào)：市民的就醫(yī)行為，發(fā)生了怎樣的變化？
方來英：我們大部分病人是慢性病人，醫(yī)改后，這一部分病人就會(huì)自己算賬。比如說，他去三級(jí)醫(yī)院開藥，一種藥原來100塊錢，現(xiàn)在藥價(jià)下降20%，降到80元。醫(yī)事服務(wù)費(fèi)呢，三級(jí)醫(yī)院50元起步。要是看主任醫(yī)師的話是80元，醫(yī)保只管40元，自己要付40元，然后病人一算，在三級(jí)醫(yī)院僅僅為了開藥不合算了，那他可能就去社區(qū)了。
新京報(bào)：你的意思是，這樣推動(dòng)了分級(jí)診療？
方來英：對(duì)。我們可以去看，醫(yī)改啟動(dòng)以來，三級(jí)醫(yī)院的門診量是下降的，基層的門診量是上升的。為什么？基層門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是20元，醫(yī)保支付19元，自己只花一塊錢，60歲以上北京戶籍老人，這一塊錢也免了，不花錢。
你再到三級(jí)醫(yī)院里面去看，也在分流。主任醫(yī)師的門診量降得較多。主任醫(yī)師醫(yī)事服務(wù)費(fèi)80元，醫(yī)保只報(bào)銷40元。大家就會(huì)想，我就一個(gè)感冒，這個(gè)值不值？我可以先從低年資醫(yī)生開始檢查。
新京報(bào)：對(duì)分級(jí)診療的影響，有具體數(shù)據(jù)嗎？
方來英：從4月8日至7月5日，衛(wèi)計(jì)委對(duì)373家三級(jí)和二級(jí)醫(yī)院、部分一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)改進(jìn)行監(jiān)測(cè)。
監(jiān)測(cè)顯示，三級(jí)醫(yī)院總門急診量與去年同期相比減少12.9%，二級(jí)醫(yī)院總門急診量與去年同期相比減少5.2%，一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)門急診量與去年同期相比增加8.6%。
數(shù)據(jù)顯示，二、三級(jí)醫(yī)院就診人次減少，一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診人次增加。這說明改革以來，分級(jí)診療的態(tài)勢(shì)逐漸呈現(xiàn)。
另外，監(jiān)測(cè)單位副主任醫(yī)師就診人次下降9.9%，主任醫(yī)師就診人次下降22.1%，這使得看專家難的問題總體有緩解的傾向。
▍改革后醫(yī)院收入整體穩(wěn)定
新京報(bào)：醫(yī)院對(duì)于這次改革，積極性高不高？病人結(jié)構(gòu)變化能彌補(bǔ)藥品零加成去除的利潤(rùn)嗎？
方來英：改革對(duì)醫(yī)院來說，首先必須調(diào)整結(jié)構(gòu)。這種調(diào)整，一方面是社會(huì)逼著醫(yī)院去做，同時(shí)醫(yī)院自己也要看清楚形勢(shì)，主動(dòng)去做，而不是政府完全的行政號(hào)召。
從頭兩個(gè)月的數(shù)字來看，改革后，醫(yī)院的收入水平是穩(wěn)定的。我們監(jiān)測(cè)了300多家醫(yī)院，包括市屬、中央、企業(yè)、社區(qū)，整體上漲了3%。
新京報(bào)：這是否符合預(yù)期？
方來英：北京醫(yī)改今年4月8日啟動(dòng)，但是在這之前我們準(zhǔn)備了近一年，不斷的調(diào)整。一方面對(duì)醫(yī)院測(cè)算總量，我們把2015年的北京市病歷調(diào)出來，挨個(gè)套算。每個(gè)病人，每張方子，調(diào)整前多少錢，調(diào)整完，藥價(jià)多少錢，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)多少錢，我們一個(gè)一個(gè)醫(yī)院做的實(shí)際測(cè)算。
另一方面，對(duì)病人，我們也按2015年實(shí)際情況作了測(cè)算，我們計(jì)算了北京發(fā)病率最高的30種病，按照新的價(jià)格體系，個(gè)人支付漲還是降？我們測(cè)算，絕大部分是下降的。
新京報(bào)：當(dāng)時(shí)預(yù)期改革對(duì)醫(yī)院收入和患者支出的影響有多大？
方來英：測(cè)算的結(jié)論是基本穩(wěn)定，醫(yī)院收入和患者支出總體平均升降都在2%以內(nèi)。我們的監(jiān)測(cè)顯示，門急診病人支出下降也是3%，和醫(yī)院收入上漲在同一水平。
新京報(bào)：你覺得，這項(xiàng)改革，對(duì)患者、醫(yī)院、醫(yī)生來說，三方都是受益者嗎？
方來英：當(dāng)然。比如說我是一個(gè)糖尿病病人，就是維持治療的。改革后，我從三級(jí)醫(yī)院到一個(gè)社區(qū)醫(yī)院。掛號(hào)費(fèi)1塊錢，我就拿點(diǎn)藥，藥價(jià)也降了，所以我的個(gè)人成本是下降的。
那么對(duì)于三級(jí)醫(yī)院來講，這一部分病人走了，就騰出了更多的空間。三級(jí)醫(yī)院原來看100個(gè)病人，其中可能有20個(gè)病人就是來拿藥的，他對(duì)醫(yī)院的利潤(rùn)可能就10塊錢，這20個(gè)人給醫(yī)院創(chuàng)造了200塊錢的利潤(rùn)，但是卻占了醫(yī)院20個(gè)人的醫(yī)療服務(wù)資源。現(xiàn)在，這部分人走了，那醫(yī)院把20個(gè)人的醫(yī)療服務(wù)資源騰出來，用于疑難雜癥，1個(gè)疑難雜癥病人，他給醫(yī)院制造的現(xiàn)金流，可能一個(gè)人就超過200塊錢。對(duì)于醫(yī)院來講，病人結(jié)構(gòu)變了，病人結(jié)構(gòu)變了會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院收入變化。
新京報(bào)：在這個(gè)過程中，財(cái)政投入有增加嗎？
方來英：我們沒有為這個(gè)改革單獨(dú)做財(cái)政補(bǔ)償。沒法用財(cái)政投入。北京市的醫(yī)院用財(cái)政補(bǔ)償，那協(xié)和醫(yī)院怎么辦，北大醫(yī)院怎么辦，301醫(yī)院怎么辦？所以我們只能通過價(jià)格。
▍未來醫(yī)院會(huì)重新洗牌
新京報(bào)：之前有擔(dān)心，就是藥品零加成，可能會(huì)抑制住醫(yī)生開藥的沖動(dòng)，但是，今后過度醫(yī)療是否會(huì)轉(zhuǎn)移到過度檢查上來？
方來英：事物總是在矛盾中前進(jìn)，有問題，不斷調(diào)整。有一個(gè)問題，是我們的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要認(rèn)識(shí)到的，就是這種改革對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)格局的影響。為了適應(yīng)這種格局，醫(yī)院要主動(dòng)調(diào)整。比如有的醫(yī)院發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，做轉(zhuǎn)診，把術(shù)后需要康復(fù)的病人轉(zhuǎn)走，提高醫(yī)療資源的利用率。
新京報(bào)：把術(shù)后需要康復(fù)的病人轉(zhuǎn)到哪里？
方來英：康復(fù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我們現(xiàn)在在連續(xù)性醫(yī)療上有個(gè)問題，就是康復(fù)機(jī)構(gòu)過少。去年北京6家二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向做康復(fù)醫(yī)院。醫(yī)院做轉(zhuǎn)診，對(duì)于醫(yī)療來說可以提高服務(wù)效率。對(duì)于整個(gè)社會(huì)來講，康復(fù)階段的病人放在?？漆t(yī)院，是浪費(fèi)醫(yī)療資源，提高社會(huì)總成本。
此次改革價(jià)格調(diào)整后，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)了更合算。發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，也是同樣道理。我覺得未來醫(yī)院會(huì)有一次重新洗牌的過程。
新京報(bào)：怎么樣一個(gè)方向呢？
方來英：一些醫(yī)院逐步走向醫(yī)、教、研、防一體化，成為真正的醫(yī)學(xué)中心，攻克醫(yī)學(xué)難關(guān)，而一些只做臨床，或者說有些醫(yī)院將成為二級(jí)醫(yī)院。其實(shí)我們也需要二級(jí)醫(yī)院，現(xiàn)在三級(jí)醫(yī)院太多，二級(jí)醫(yī)院不夠。我們的醫(yī)療體系應(yīng)該是基層（一級(jí)醫(yī)院）、臨床醫(yī)療（二級(jí)醫(yī)院）、醫(yī)學(xué)中心（三級(jí)醫(yī)院），這樣一個(gè)倒金字塔型的結(jié)構(gòu)。但是現(xiàn)在，我們是沙漏型，基層醫(yī)療現(xiàn)在在擴(kuò)大，但是二級(jí)機(jī)構(gòu)在縮水，各種因素導(dǎo)致大家都想做三級(jí)醫(yī)院。
在這方面，醫(yī)保對(duì)病人就醫(yī)行為的影響是巨大的，今后可以在這方面發(fā)揮更大作用。北京這次醫(yī)改，就是將醫(yī)療部門、社會(huì)保障部門、價(jià)格管理部門、財(cái)政部門、民政部門都統(tǒng)在一起，進(jìn)行系統(tǒng)設(shè)計(jì)，這是北京這次改革平穩(wěn)的重要原因。比如醫(yī)保，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)計(jì)，醫(yī)保部門不支持不行，不按分級(jí)的概念去支持，這事兒也不成。
北京醫(yī)改4個(gè)月，當(dāng)然不能說沒有批評(píng)，但是整體平穩(wěn)，大家都接受了。